โรคข้อเข่าเสื่อม (Osteoarthritis of the Knee)

• ICD-10:
  • M17.0 Bilateral primary osteoarthritis of knee
  • M17.1 Unilateral primary osteoarthritis of knee
  • M17.2 Bilateral post-traumatic osteoarthritis of knee
  • M17.3 Unilateral post-traumatic osteoarthritis of knee
  • M17.4 Other bilateral secondary osteoarthritis of knee
  • M17.5 Other unilateral secondary osteoarthritis of knee
  • M17.9 Osteoarthritis of knee, unspecified
• ICD-11:
  • FA01.0 Primary osteoarthritis of knee
  • FA01.1 Post traumatic osteoarthritis of knee
  • FA01.2 Other secondary osteoarthritis of knee
  • FA01.Z Osteoarthritis of knee, unspecified

Overview

โรคข้อเข่าเสื่อม (Osteoarthritis of the knee) เป็นโรคข้อเสื่อมเรื้อรัง มีลักษณะการสูญเสียกระดูกอ่อน (articular cartilage) อย่างต่อเนื่อง, การเปลี่ยนแปลงของ subchondral bone, การอักเสบของ synovium ระดับต่ำ, และการสร้าง osteophyte รอบข้อ. ผู้ป่วยมักมีอาการปวดข้อ, ข้อแข็ง, ข้อบวม, การเคลื่อนไหวจำกัด และการทำงานบกพร่อง. โรคมีลักษณะเรื้อรัง, อาการกำเริบเป็นระยะ และสัมพันธ์กับคุณภาพชีวิตที่ลดลง.

แตกต่างจากโรคข้ออักเสบอักเสบ เช่น Rheumatoid arthritis, OA เป็นโรคที่เกิดจากความไม่สมดุล ระหว่างการสึกหรอ (wear) และการซ่อมแซม (repair). ปัจจัยกลไกทาง biomechanical, ปัจจัยทางชีวเคมี และพันธุกรรมล้วนมีส่วนร่วม. ปัจจุบัน OA ของข้อเข่า เป็นสาเหตุสำคัญของภาระโรค (disease burden) โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและผู้ที่มีภาวะอ้วน.

Epidemiology

OA เป็นโรคข้อที่พบบ่อยที่สุดทั่วโลก. ข้อมูลจาก Global Burden of Disease (2019) ระบุว่ามีผู้ป่วยมากกว่า 528 ล้านคนทั่วโลก โดย OA ของข้อเข่าพบมากที่สุด (~80%). ความชุกเพิ่มตามอายุ: ผู้ชายราว 10% และผู้หญิง 20% ที่อายุมากกว่า 60 ปี มีอาการข้อเข่าเสื่อม. เพศหญิง โดยเฉพาะหลังหมดประจำเดือน มีความเสี่ยงมากขึ้น แสดงถึงอิทธิพลของฮอร์โมน. ภาวะอ้วนเป็นปัจจัยเสี่ยงที่แก้ไขได้สำคัญที่สุด, โดยน้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้น 5 กก. จะเพิ่มความเสี่ยง OA ของเข่าราว 30–40%. ปัจจัยอื่น ได้แก่ อาชีพที่ใช้แรง (เช่น เกษตร, ก่อสร้าง) และการเล่นกีฬา high-impact (ฟุตบอล, มวยปล้ำ).

Pathology and Biomechanics

Pathophysiology

จุดสำคัญของพยาธิกำเนิด OA คือความไม่สมดุลระหว่างการสร้างและการสลาย matrix. Chondrocyte ที่ถูกกระตุ้นโดย biomechanical stress จะหลั่งเอนไซม์ MMP-13 และ aggrecanase ทำให้ collagen type II และ aggrecan ถูกทำลาย. Subchondral bone เกิด sclerosis และ bone marrow lesion. Osteophyte เป็นการซ่อมแซมแต่ทำให้ข้อผิดรูป. การอักเสบจาก synovium และ cytokine ต่าง ๆ ทำให้เกิด pain sensitisation และ effusion. ปวดเรื้อรังอาจถูกขยายโดย central sensitisation.

Clinical Features

Sign & Symptom	Pathogenesis	Frequency	Specificity
Knee pain (activity-related)	Cartilage loss, subchondral bone stress	++++	++
Morning stiffness <30 min	Synovial inflammation	+++	+++
Crepitus	Irregular cartilage surface	++	++
Reduced ROM	Capsular thickening, osteophytes	+++	++
Bony enlargement	Osteophyte formation	++	+++

Investigation

การวินิจฉัย OA ของข้อเข่าอาศัยประวัติและตรวจร่างกาย ร่วมกับการถ่ายภาพรังสี:

• Plain radiograph (gold standard): Joint space narrowing, osteophyte, subchondral sclerosis, cyst
• Kellgren–Lawrence grading: ใช้ staging ความรุนแรง (0–4)
• MRI: ใช้ในกรณี atypical หรือเพื่อดู cartilage/meniscus, ไม่ใช่ routine
• Lab: โดยทั่วไปปกติ ใช้ rule out inflammatory arthritis (ESR, CRP, RF, anti-CCP)

Diagnosis

เกณฑ์ ACR สำหรับวินิจฉัย OA ข้อเข่า:

• มีอาการปวดเข่า + ≥3 criteria: อายุ ≥50, morning stiffness <30 นาที, crepitus, bony tenderness, bony enlargement, ไม่มี warmth
• ความไว ~95%, specificity ~69%

การวินิจฉัยโรคข้อเข่าเสื่อม (Knee Osteoarthritis, OA) อาศัยการซักประวัติและตรวจร่างกายประกอบกับการตรวจภาพรังสี. เพื่อประเมินความรุนแรงและใช้ในการวางแผนการรักษา มีหลายระบบการ grading ที่นิยมใช้ โดยแต่ละระบบมีข้อดีแตกต่างกัน.

ในเวชปฏิบัติ KL grading system ถูกใช้เป็นมาตรฐาน และได้รับการแนะนำจาก ACR และ OARSI. Early OA (KL 1–2) อาจไม่สัมพันธ์กับอาการมาก ส่วน Advanced OA (KL 3–4 หรือ Ahlbäck III–V) มักสัมพันธ์กับ functional impairment รุนแรง และเป็นข้อบ่งชี้ผ่าตัด. ดังนั้นการวินิจฉัยต้องอาศัยทั้ง clinical และ radiographic correlation เพื่อให้ได้ staging ที่แม่นยำและการวางแผนรักษาที่เหมาะสม.

Differential Diagnosis

Disease	Signs & Symptoms	Lab findings	Specific test	Other
Rheumatoid arthritis	Polyarthritis, morning stiffness >1 ชม.	↑ ESR, CRP; RF/anti-CCP positive	Serology	Symmetrical, erosive
Gout	Acute monoarthritis, severe pain	↑ Uric acid	Synovial fluid crystal	Tophi ใน chronic
Meniscal tear	Joint line pain, locking	Normal	MRI	History of trauma
Septic arthritis	Acute pain, swelling, fever	↑ ESR, CRP, leucocytosis	Joint aspiration	Emergency

Treatment Overview

การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม (Osteoarthritis of the knee) มีเป้าหมายเพื่อลดอาการปวด, ฟื้นฟูการทำงาน และชะลอการดำเนินโรค. การรักษาประกอบด้วย 3 ส่วนหลัก:

• Non-pharmacological: Patient education, การลดน้ำหนัก, การทำกายภาพบำบัด, การเสริมความแข็งแรงกล้ามเนื้อ quadriceps, การใช้ walking aid
• Pharmacological: Paracetamol, NSAIDs (topical/oral), Intra-articular injection เช่น Corticosteroid, Hyaluronic acid (HA), Platelet-rich plasma (PRP), Duloxetine
• Surgical: Arthroscopy (limited), High tibial osteotomy, Unicompartmental knee arthroplasty, Total knee arthroplasty

Pharmacology

Drug	Mechanism	Dosage	Note
Paracetamol	Analgesic, antipyretic	500–1000 mg PO q6h (max 4 g/day)	ใช้ใน mild pain
Topical NSAIDs (Diclofenac gel)	Local anti-inflammatory	2–4 g applied qid	First-line สำหรับ mild-moderate OA
Oral NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen)	COX inhibition, anti-inflammatory	Ibuprofen 400 mg q8h; Naproxen 250–500 mg bid	ระวัง GI/renal side effects
Intra-articular Corticosteroid	ลด synovial inflammation	Triamcinolone 40 mg IA, ไม่เกิน 3–4 ครั้ง/ปี	ใช้ใน acute flare
Hyaluronic Acid (HA)	Viscosupplementation, chondroprotection	2–4 mL IA weekly × 3–5 doses	ผลระยะสั้น, มีประโยชน์ใน mild-moderate OA
Platelet-Rich Plasma (PRP)	Growth factors, cartilage regeneration	3–5 mL IA, 2–3 ครั้งห่าง 2–4 สัปดาห์	ผล promising แต่ guideline ยังจำกัด
Duloxetine	SNRI, central pain modulation	30–60 mg/day PO	ใช้ใน chronic pain ที่ refractory

Pharmacology: Hyaluronic Acid (HA) และ Platelet-Rich Plasma (PRP)

การรักษาโรคข้อเข่าเสื่อม (OA knee) ด้วยการฉีดเข้าข้อ (intra-articular injection) เป็น adjunctive therapy สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและกายภาพบำบัด. สองวิธีที่ได้รับความสนใจมาก ได้แก่ Hyaluronic acid (HA) และ Platelet-rich plasma (PRP). ทั้งสองมีเป้าหมายเพื่อลดอาการปวด, เพิ่ม function ของข้อ, และชะลอการผ่าตัด แม้ว่าหลักฐานวิจัยและ guideline จะมีความแตกต่าง.

Agent	Mechanism	Dosage / Protocol	Efficacy	Guideline stance
Hyaluronic Acid (HA)	• Viscosupplementation เพิ่มความหนืดของ synovial fluid • ลด friction และ shock absorption • ออกฤทธิ์ต้านการอักเสบและ chondroprotection บางส่วน	• ฉีดเข้าข้อ 2–4 mL/ครั้ง • ทุกสัปดาห์ × 3–5 ครั้ง (ขึ้นกับ preparation) • บางชนิด high molecular weight ใช้ single injection	• ลดปวดได้ปานกลาง โดย peak effect ที่ 8–12 สัปดาห์ • ผลอาจอยู่ได้ 6 เดือน • เหมาะกับ mild–moderate OA	• OARSI: conditional recommendation • ACR: ไม่แนะนำ routine use • NICE: ไม่แนะนำใน practice ทั่วไป
Platelet-Rich Plasma (PRP)	• Autologous concentrate มี platelet และ growth factor • กระตุ้น cartilage repair และลด synovial inflammation • ส่งเสริม tissue regeneration	• ฉีดเข้าข้อ 3–5 mL • 1–3 ครั้ง ห่าง 2–4 สัปดาห์ • วิธีการเตรียมแตกต่าง (LR-PRP vs LP-PRP)	• หลักฐานเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ว่าลดปวดและเพิ่ม function ได้ • ผลอยู่นานถึง 12 เดือนในบางราย • มีประสิทธิภาพมากกว่า HA ในผู้ป่วยอายุน้อย และ OA ระยะต้น	• OARSI: ยังไม่เพียงพอสำหรับ strong recommendation • ACR: ไม่แนะนำ routine use • ใช้ใน clinical practice มากขึ้น แต่ evidence ยัง heterogenous

สรุป: HA injection เป็นการรักษาที่ใช้มานาน ผลลัพธ์ปานกลางและอยู่ระยะสั้น เหมาะกับ mild–moderate OA. ส่วน PRP injection แม้จะยังขาดมาตรฐานการเตรียมที่ uniform แต่มีหลักฐานสนับสนุนมากขึ้นว่าอาจมีผลดีกว่าและอยู่นานกว่า. แนวทางปัจจุบันแนะนำให้เลือกใช้เฉพาะผู้ป่วยที่เหมาะสม โดยเฉพาะผู้ที่ยังไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัด.

Treatment Guideline (KL Grading)

KL Grade	Severity	Core Management	Pharmacological	Procedural / Surgical
Grade 1	Doubtful OA	Education, weight reduction, exercise therapy	Paracetamol if symptomatic	None
Grade 2	Mild OA	Physiotherapy, bracing	Topical NSAIDs, Paracetamol, Oral NSAIDs	None routinely
Grade 3	Moderate OA	Activity modification, walking aids	Oral NSAIDs, IA corticosteroid, HA, PRP, Duloxetine	Surgical referral if refractory
Grade 4	Severe OA	Symptomatic care, prehab for surgery	Short-term injections	Total knee arthroplasty, osteotomy, unicompartmental replacement

Example Doctor’s Orders

Prognosis & Complications

OA ของข้อเข่าเป็นโรคเรื้อรังและดำเนินไปเรื่อย ๆ. ผู้ป่วยที่ตรวจพบและได้รับการดูแลตั้งแต่ระยะต้น สามารถควบคุมอาการได้ดีด้วย lifestyle modification และยา. แต่ในรายที่รุนแรง การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า (Total Knee Arthroplasty) เป็น definitive treatment ที่ให้ผลดีในระยะยาว. ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ deformity, loss of function, chronic pain, depression และ decreased quality of life.

Prevention

การป้องกัน OA เน้นไปที่การลด risk factor ที่แก้ไขได้ เช่น การควบคุมน้ำหนัก, การออกกำลังกายแบบ low-impact (เดิน, ว่ายน้ำ, ปั่นจักรยาน), การป้องกันอุบัติเหตุและบาดเจ็บกีฬา, และการแก้ไข malalignment ด้วย orthosis. การรณรงค์ระดับสาธารณสุขเพื่อลด obesity และ sedentary lifestyle เป็นกุญแจสำคัญในการลด global burden ของ OA.

Conclusion / Take-home Message

Quiz (USMLE/OSCE)

FAQ: Hyaluronic Acid Injection in Knee OA

Q: Hyaluronic acid (HA) injection คืออะไร?

A: การฉีด Hyaluronic acid หรือที่เรียกว่า viscosupplementation เป็นการนำสารที่มีคุณสมบัติคล้ายกับน้ำไขข้อ (synovial fluid) มาฉีดเข้าไปในข้อเข่า เพื่อเพิ่มความหนืด ความยืดหยุ่น และการหล่อลื่นของข้อ ทำให้ลดแรงเสียดทานและบรรเทาอาการปวด.

Q: ได้ผลจริงหรือไม่?

A: หลักฐานวิจัยบ่งชี้ว่า HA injection สามารถช่วยลดอาการปวด และปรับปรุงการทำงานของข้อได้ในบางกลุ่มผู้ป่วย โดยเฉพาะใน mild-to-moderate OA (KL grade 2–3). อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์ยังไม่สม่ำเสมอ และมีความแตกต่างระหว่างการศึกษา.

Q: ผลการรักษาคงอยู่ได้นานเท่าไร?

A: อาการดีขึ้นมักสูงสุดที่ 8–12 สัปดาห์ และสามารถคงอยู่ได้ราว 6 เดือน. หลังจากนั้นบางรายอาจพิจารณาฉีดซ้ำขึ้นกับข้อบ่งชี้และการตอบสนอง.

Q: มีผลข้างเคียงหรือไม่?

A: ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือปวด บวม หรือแดงบริเวณรอบข้อหลังฉีด. การติดเชื้อในข้อพบได้น้อยมากหากปฏิบัติด้วย aseptic technique. ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่าการฉีด HA ทำให้ข้อเสื่อมเร็วขึ้น.

Q: แนวทางสากลว่าอย่างไร?

A: OARSI ให้การแนะนำแบบ “conditional” สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นต้น. ส่วน ACR และ NICE ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine treatment เนื่องจากผลลัพธ์ไม่แน่นอน ดังนั้นควรใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่คัดเลือกอย่างเหมาะสม.